ידיעון בטיחות - פברואר 2010

 

כללי 

שנת 2009 עדיין לא סוכמה אבל נראה שהמגמה השלילית שאפיינה את חציה הראשון נבלמה בהמשך השנה. 

כזכור, חצי השנה הראשונה של 2009 סימנה מגמה שהייתה עשויה להפוך את השנה לגרועה מבין שנים רבות וכן לסכם את העשור כאחד הגרועים בתולדות התעופה. 

מספר ההרוגים בתאונות אוויריות בחצי השנה הראשונה אף גדל ביחס לתקפות מקבילות בעבר. 

שתי התאונות שתרמו את מספר ההרוגים הגבוה הן תאונות Air France 447 וחברת Yemenia, בשתיהן היו מעורבים מטוסים רחבי גוף. 

אולם כאמור, חציה השני של השנה עבר בשקט יחסי ולא נרשמו בו תאונות של מטוסים רחבי גוף וכך הסתיימה לה שנת 2009 כשנה ללא ייחוד. 

חקירת התאונות של תאונות של Air France 447 וחברת Yemenia, עדיין לא הסתיימו וכפי שכתבתי בעבר, זו הראשונה, ייתכן ולא תפוענח לעולם. 

את שנת 2010 פתחנו ברגל שמאל עם התרסקותה של טיסת Ethiopian 409 שהמריאה מערבה מבירות ביום חורפי ה 25 בינואר 2010.  הטיסה הייתה בדרכה לאדיס אבבה.  כל 90 הנוסעים ואנשי הצוות נספו, עדיין לא ברור מה גרם לתאונה. 

עפ"י מקורות לא מאומתים, המטוס נכנס למז"א פעיל בניגוד להכוונת הבקר ובנוסף נצפה בוער בעת צלילתו לים.  מתיאורים אלה לא ניתן לקבוע מה גרם לתאונה ולכן גם גורמי חבלה אפשריים במקרה זה. 

RECENT ACCIDENTS  

Date:  

January 25, 2010     Time: 02:35  

Location:  

Off Na'ameh, Lebanon  

Operator:  

Ethiopian Airlines    Flight: 409  

AC Type:  

Boeing 737-8AS 

Reg:  

ET-AMZ      cn: 29646  

Aboard:  

90     Fatalities: 90   Ground: 0  

Route:  

Beirut, Lebanon - Addis Ababa, Ethiopia  

Details:   

The passenger plane disappeared off radar shortly after taking off from Rafik Hariri International Airport in stormy weather and crashed into the Mediterranean Sea, two miles west of the village of Na'ameh, Lebanon. The pilot was asked to correct his course to miss the storm, but turned in the opposite direction for unknown reasons. 

 

לאחרונה נמצאה אחת ממערכות ההקלטה של המטוס, עובדה שתסייע רבות לפענוח הסיבות שגרמו לתאונה. 

http://www.flightglobal.com/articles/2010/02/08/338129/search-teams-retrieve-recorder-from-crashed-ethiopian.html 

 

 

FOQA ועולם הסילונים הקטנים 

כמה מילים על FOQA – Flight Operation Quality Assurance  

מערכת ה FOQA הינה מערכת הקלטה שנועדה לאסוף נתונים על מנת לשפר את בטיחות ואיכות הטיסה.  המערכת מקליטה נתונים ומציינת חריגות ממגבלות גובה, מהירות או כול מגבלת מטוס אחרת (מגבלת מדפים לדוגמא).  בכך עוזרת המערכת למקד את הטיפול בנקודות תורפה כגון תפעול מטוס לקוי או תהליכי גישה ויציאה שמביאים את הצוותים קרוב ואף מעבר למגבלות הרצויות.
מנתונים שנאספו בשנים האחרונות נלמד שלטייסים נטייה לנהוג בחיפזון בעת ביצוע גישות -
 
"Rush approaches"  . 
מספר עובדות שנחשפו בעזרת המערכת: 

-          רוב הגישות הבלתי יציבות (גישות בהן ההתייצבות בנתוני הנחיתה הסופיים מאוחרות ביחס להגדרות) הן גישות בעלות שיעור הנמכה גבוהה מדי בשלב הסופי כשהמטוס מעל קו הגישה הנדרש והורדת המדפים מאוחרת.

-          מעבר המגבלה הנפוץ ביותר הוא מעבר מגבלת מדפים, דהיינו הורדה במהירות גבוהה מהמותר.

-          הסיבה העיקרית לביצוע פעולות אחזקה לא שגרתיות הן שימוש מוגזם בהיפוך דחף ונחיתות כבדות (נגרם בד"כ בהמשך לגישה לא יציבה).

ולנושא עולם הסילונים הקטנים.  ראש סוכנות הבטיחות האמריקאית ה NTSB ציין לאחרונה כי חברות שהיו מעורבות בתאונות לא היו בהן המרכיבים הבסיסיים של תרבות בטיחות, חוסר ניהול בטיחות, סטנדרטיזציה של ביצוע נהלים ואכיפה. 

נתון מדהים נוסף שנחשף הוא שיעור התאונות הקטלניות בחברות קטנות ביחס לשיעור המקביל בחברות התעופה הגדולות.   

שיעור התאונות הקטלניות בתחום הסילונים הקטנים Business Jets גדול פי 14 מזה הנרשם בחברות המסחריות הגדולות.   

הנתונים מתייחסים לשנים 2000-2007 .  

מאחר ובתאונות אלה מעורבים מספר קטן של נפגעים אזי אין להן את אותו הד תקשורתי להן זוכות התאונות הגדולות. 

מעניין לראות שרוב התאונות במטוסי הסילון הקטנים אירעו ב"טיסות שאינן מרוויחות כסף".  דהיינו, טיסות העברה, צרכים פרטיים והובלת מטענים.  המסקנה מכך היא שטייסים נוטים לקחת יותר סיכונים כאשר הם ללא נוסעים משלמים במטוס.  מדובר במטוסים רבים המרושינים לטיסה ע"י טייס בודד. 

חמש הסיבות העיקריות לתאונות בענף הסילונים הקטנים: 

-          תפעול מטוס - 27% 

-          מודעות מצבית – 19% 

-          חוסר פעולה נדרשת או פעולה שגויה – 15% 

-          שיפוט לקוי / אורנטציה לקויה – 7% 

-          דיסאורנטציה בשל אשליות חזותיות – 3% 

לסיכום: תחום הסילונים הקטנים החל מושך את תשומת ליבם של מוסדות הבטיחות והוא עומד לעבור שינויי חקיקה, נהלים, הדרכה ואכיפה. 

כתבה בנושא: 

http://www.flightglobal.com/articles/2009/10/12/333299/nbaa-09-business-aviation-safety-in-a-rush.html 

 

תעופה ירוקה 

אומנם לא בטיחות אבל תחום שנמצא בתנופה מאוד גדולה בסדרי העדיפות בעולם התעופה. 

כחלק מהמאמץ העולמי להקטין את זיהום האוויר, נקבעה הוראה המחייבת את חברות התעופה בתשלום עבור פליטת Co2 לאטמוספירה.  לכול חברה תיקבע מכסה שנתית של פליטה ללא תשלום על בסיס נתוני 2010.  בשלב זה מחוייבות החברות במדידת כמויות הדלק שהן שורפות ע"מ לייצר את התקנים הראשוניים.  חברה שתחרוג מהמכסה תאלץ לקנות בשוק החופשי מכסות מחברות אחרות, ולא, יוטלו עליה קנסות כבדים.
פרטים מעניינים על התוכנית בקישורים הבאים:  

http://www.ieta.org/ieta/www/pages/index.php?IdSiteTree=23 

http://en.wikipedia.org/wiki/European_Union_Emission_Trading_Scheme 

בנוסף קיימים בשוק פיתוחים חדשים להקטנת זיהום האוויר שקשורים לגרירת מטוסים עד לעמדות ההמראה ובכך דחיית התנעת המנועים ועוד.  פרטים בהמשך.  

 

נלחמים בסיבות לתאונות 

סקר שנערך ע"י רשות התעופה האזרחית הבריטית , שעוסק בשנים 1997-2006 קובע כי שני שליש מהתאונות הקטלניות נובע מטעויות אנוש.  זהו מסר חשוב מאוד לגבי אימון והדרכת טייסים. 

עפ"י הסקר, 4 הטעויות הנפוצות ביותר הינן: 

-          חוסר פעולה /פעולה לא מתאימה – תחת כותרת זו נכללות הנמכות מתחת למינימה בגישות ללא התקיימות תנאי ראיה להמשך הגישה, חוסר הליכה סביב או השמטת פעולות ונתונים נכונים לתצורת המראה וכדומה. 

-          טעויות הטסה – מהירות לא נכונה / לא מתאימה למצב אף או הטייה, בד"כ אחרי אובדן מנוע שהובילו להזדקרות. 

-          חוסר מודעות מצבית – אובדן התמצאות מרחבית שהביא לטיסה נשלטת לאדמה CFIT. 

-          שיפוט לקוי / אוויראות נמוכה – לא הובאו דוגמאות 

בעקבות הסקר נטען שעם השנים הפכו הטייסים למפעילי מטוסים ואבדו רבות מיכולת ההטסה והשליטה במטוס.  כמו כן נטען שההדרכה והסימולציה לא התאימו את עצמם למציאות המשתנה. 

מסקנות דומות עלו גם בסקר שבוצע ב"מכון פישר" שעסק במאפייני תאונות קטלניות במטוסים מתקדמים, סקר שבוצע ע"י קברניט גדעון לבני. 

ידיעות מהעולם בקצרה 

תאונת  American Airlines Flight 331 בג'מייקה 

קצת רכילות מהתאונה בג'מייקה.  כמו שניתן לראות בתמונה, המטוס עבר את הגדר שמקיפה את שדה התעופה קינגסטון דילג על הרמפה ונחת על גחונו ברצועת החוף שליד הכביש. ברגע הקריטי עבר אוטובוס עם שני נוסעים ועצר לאסוף כ- 70 מנוסעי המטוס שיצאו ממנו הראשונים.
את האוטובוס נהגה נהגת מאוד אסרטיבית שבדרכה עם הנוסעים לבנין שדה התעופה כבר הזעיקה את שרותי החירום בשדה שלא האמינו לה ולא ידעו דבר על האירוע.
 אחרי שהורידה את 70 הראשונים היא יצאה לסבוב נוסף, אז כבר היו במקום  האירוע כוחות החילוץ המקומיים.
 

כבר עתה יש השערות שהתאונה קשורה גם לעייפות הצוות. 

רשימת ההשערות לסיבות שגרמו לתאונה כוללת מסלול קצר, רטוב וחלקלק, מהירות נחיתה גבוהה של ה 737-800 (מטוס ארוך שבשל אורכו והחשש לשפשופי זנב בנחיתה הוגדלה מהירות הגישה שלו ע"מ להוריד את זווית ההתקפה) וכאמור גם עייפות צוות הטייסים שהיה בסיומו של יום עבודה ארוך. 

רצ"ב כתבה בנושא: 

http://www.dallasnews.com/sharedcontent/dws/bus/y!finance/amr/stories/122409dnbusAAcrash.3dc27b0.html 

 

 

חילפה בשמי בלגרד 

בתאריך  29.12.09 חלף מטוס של אל על שהיה בדרכו לניו-יורק מטוס של חברת Air-France מעל שמי בלגרד.  עפ"י הפרסומים בתקשורת,  המטוס הצרפתי הבין לא נכון את הוראות הבקר ושינה גובה ללא אישור.  מערכת ה TCAS התריעה מפני התנגשות אפשרית ומנעה בכך אירוע חמור יותר. 

http://news.walla.co.il/?w=/1/1626631 

http://www.mako.co.il/news-israel/local/Article-0cd06cedcbbd521004.htm 

בהקשר זה כמה מילים על מערכת ה TCAS  

המערכת משתמשת באותו ממערכת הזיהוי של המטוס ע"מ לבנות תמונה אווירית בתא הטייסים.  המערכת יודעת לחשב את ווקטור תנועת המטוסים וע"י לזהות נקודות התנגשות עתידיות.  כאשר תנועה מתקרבת מעבר לקריטריון מסוים נותנת המערכת התראה ויזואלית וקולית על התקרבות התנועה (TA – Traffic Alert) ובשלב בו יש חשש להתקרבות מסוכנת ואף התנגשות המערכת נותנת הוראות טיסה (RA – resolution Alert) של טיפוס או הנמכה לצורך מניעת ההתנגשות.  בשלב זה על הטייסים לפעול בתכליתיות עפ"י הוראות המערכת. 

פרוט נוסף בקישור הבא: 

http://en.wikipedia.org/wiki/Traffic_Collision_Avoidance_System 

 

חליפה קרובה בנתב"ג 

17.12.2009 חלף  מטוס ג'מבו 747 של חברת לופטהאנזה מטוס 737 של חברת אל על שהמריא על מסלול 26 בנתב"ג.  המטוס הגרמני ביצע תהליך למסלול 26 בעוד מטוס אל על מיושר על המסלול.  בשלב מסוים נשלח המטוס הגרמני סביב ובאותה עת המריא מטוס אל על.  שני המטוסים התקרבו בצורה מסוכנת. 

האירוע בחקירת החוקר הראשי של משרד התחבורה.   

 

טעות בזיהוי מסלול בנתב"ג 

15.12.09 בתאריך ביצע מטוס רוסי הקפת ראיה למסלול 26 בנתב"ג.  בשני הנסיונות הראשונים טעה הצוות בזיהוי המסלול והתיישר בפיינל של מסלול 30.  פקחי הטיסה הבחינו בנעשה והצליחו להנחות את המטוס למסלול הנכון בניסיון השלישי. 

בתחילה פורסם כאילו ניסה המטוס לנחות על כביש כול שהוא בסביבת שדה התעופה אולם להדם.  מקרה זה ממחיש את הצורך בזהירות בדיווח ובמתן פרשנויות לאירועים הקשורים בתעופה (ואחרים גם כן...). 

http://www.haaretz.co.il/hasite/spages/1135240.html?more=1 

 

אובדן דיחוס בשיוט 

אירוע מתאריך  Jul 13th 2009, מטוס  Southwest Airlines Boeing 737-300  שהיה בטיסה מטנסי לבוסטון. 

בטיפוס לגובה שיוט ב-34 אלף רגל, איבד המטוס דיחוס עקב פריצה של המעטפת. לא היו נפגעים בקרב הנוסעים והצוות. המטוס ביצע נחיתת חירום ב- Charleston's Yeager Airport בוירגיניה המערבית.  

לא היה באזור הפריצה סימן  או רמז לזיהוי מוקדם של כשל. מטוסי 737 מהסדרות הישנות, כמו גם מטוס האירוע, מחילים לצאת משרות בתקופה האחרונה.

 

 

תקלת הגה גובה חמורה 

מטוס אמברייר 145 חנה בלילה בניו-יורק כשהזנב מופנה לרוח חזקה. נזק מהרוח גרם להגה הגובה לא להגיב בהמראה.

הקברניט הפסיק המראה אחרי V1 (V1  - המהירות שלאחריה לא ניתן להפסיק המראה... כאילו שהייתה ברירה אחרת...).

ומי אמר שבדיקת הגאים זה דבר מיותר???  

  

להרחבה: 

Chautauqua E145 at New York on Dec 17th 2007, rejected takeoff past V1 due to complete failure of elevator 

By Simon Hradecky, created Wednesday, Nov 18th 2009 21:36Z, last updated Wednesday, Nov 18th 2009 21:36Z

A Chautauqua Airlines Embraer ERJ-145, registration N272SK performing flight RP-6289 from New York JFK,NY to Buffalo,NY (USA) with 50 passengers and 3 crew, rejected takeoff from New York's John F. Kennedy Airport at high speed past V1 just when the captain initiated rotation for takeoff. The airplane slowed safely and was able to taxi back to the apron.

The NTSB released their
factual report stating, that a malfunction had completely disabled the elevator system either before or while the captain was rotating for takeoff.

A visual inspection revealed, that both the left hand and right hand control rods of the elevator had fractured completely through their circumference rendering the elevator inoperable. Additional damage to the control stops and horizontal stabilizer sheet metal was detected. Metallurgical examination showed, that the rod fractures occured under compression with some bending moment.


Prior to the accident flight, the aircraft was parked overnight at JFK airport with its tail pointed into the wind. During the night the winds were reported to range between 30 and 40 knots.
 A mechanical gust lock to stop elevator movement and damage to elevator components had been installed, which actuated on the control wheels. Under severe elevator load the elevator cables can stretch.

Embraer also offers an eletromechanical gust lock, which acts directly on the elevators. A lever in the cockpit drives a locking pin into the elevator panels eliminating the possibility of stretching elevator cables.

Embraer issued a service bulletin, which was modified twice before the FAA adopted the service bulletin as airworthiness directive. In addition, following an airworthiness directives released by Brasilian Authorities in 2002 requiring all aircraft to be equipped with electromechanical gust, the FAA released an according AD in 2006 requiring all aircraft to be equipped with electromechanical gust locks within 10000 flight hours or 60 months. According to Embraer all ERJ-145s are equipped with electromechanical gust locks in the meantime.

The report does not state which runway the airplane was using for takeoff nor does it contain takeoff performance data.

 

 

 

 

עבור לתוכן העמוד