ידיעון בטיחות אפריל 2010

 

כמה נתונים לא רשמיים על התאונה הפולנית בה נהרגו נשיא פולין ופמליתו

כידוע, אירעה בשבת בבוקר, ה 10 לאפריל, בסמולנסק רוסיה, בדרך לטכס אזכרה לטבח 22,000 פולנים בקטין בזמן מלחמת העולם השנייה. 

זה היה טכס שני במספר, שלושה ימים לפני כן נערך טכס דומה בהשתתפות ראש הממשלה הפולני והנשיא הרוסי. 

טיסה זהה בוצעה לקראת הטכס הראשון ועברה ללא אירועים מיוחדים. 

השדה – שדה צבאי הנמצא דרומית לעיר שנסגר כצבאי באוקטובר 2009 ונפתח לשימוש אזרחי בדצמבר 2009 בעקבות סגירת השדה האזרחי הצפוני. 

מסלול בודד בכיוון 260/080 באורך של בערך 2500 מטר ללא אמצעי הנחתה מדויקת כגון ILS.

ידוע שיש בשדה מכ"מ הנחייה וכן מערכת רוסית המקבילה ל VOR. 

המטוס אינו מוכר ע"י ICAO  וגם לא ניתן למצוא עבורו דפיות ג'פיסן בגלל רמת המכשור הנמוכה. 

המטוס – טופולב - 154, מטוס בתצורת בכירים בשרות חיל האוויר הפולני, יצא מדרג ד' (טיפול מקיף) בסוף השנה שחלפה, מצויד במערכות מתקדמות לנחיתה במז"א גרוע (כל זאת במידה והשדה מצויד גם כן). 

הקברניט – בדרגן סרן, עם למעלה מ 1000 שעות על המטוס, לא כמות מרשימה בהתייחס למערך התובלה.   

קיים מחסור בטייסים וותיקים בחיל האוויר הפולני, הצעירים נוטשים את השרות בגלל תנאי העסקה והשתכרות לא מספקים. 

האירוע – ביום התאונה שרר ערפל שהגביל את הראות ל 400-600 מטר אולם אין בשדה מכשור למדידת ראות בצורה מדויקת. 

הפקחים במגדל המליצו למטוס ללכת לאחד מ 4 שדות משנה. 

המטוס ביצע 4 ניסיונות של גישה לא מדויקת, לא ידוע סוג הגישה בשלב זה, האם VOR, NDB או GCA. 

בניסיון הרביעי פגע בעץ שגובהו 8 מטר במרחק 1200 מטר מתחילת מסלול (בטווח זה מהמסלול הוא אמור להימצא בערך בגובה של 60 מטר). 

השערות – וותק הטייס ולחץ הפמליה להגיע לטכס גרמו לעודף לחץ וניסיונות נחיתה מתחת למגבלות. 

לא ידוע על כשל טכני או כשל תקשורת בשלב זה. 

ישנן שמועות כי הדו שיח עם המגדל התנהל ברוסית וכי היו אי הבנות של הטייסים הפולנים אולם אלה עדיין רק שמועות. 

כללי – חיל האוויר הפולני ספג מספר תאונות חמורות בשנים האחרונות, הידועה מביניהן בינואר 2008 של מטוס מדגם CASA C-295 שחזר לנחיתה עם בכירים בחיל האוויר ששבו מכנס בטיחות... 

קיימות טענות רבות בפולין על רמת הבטיחות ותרבות הבטיחות של חיל האוויר הפולני. 

החיל הצטייד בשנים האחרונות בפלטפורמות מערביות מתקדמות כגון F 16 Block 52+ ו  CASA C-295  אולם מערך ההדרכה והניהול נשאר מיושן כשהיה. 

ניתן לומר בוודאות גבוהה שהתאונה תפוענח.  הממצאים בשטח נאספו, מערכות ההקלטה שרדו את ההתרסקות ולא נותר אלא להמתין לפענוח ולפרשנות. 

כתבות בנושא: 

 

http://www.flightglobal.com/blogs/learmount/2010/04/the-polish-accident.html 

http://en.wikipedia.org/wiki/2010_Polish_Air_Force_Tu-154_crash 

 

 

סיכום בטיחות 2009 ומה הלאה... 

שיעור התאונות הקטלניות בשנת 2009 היה אך במעט נמוך מהממוצע בעשור האחרון.  כזכור, חצי השנה הראשונה התחילה במגמת החמרה בשיעור התאונות אולם המחצית השנייה הייתה שקטה יחסית וכך הסתיימה לה שנת העשור האחרונה ללא שינויים משמעותיים מקודמתה. 

 

החדשות הרעות הן שמגמת השיפור בשיעור התאונות נעצרה. נתוני העבר מלמדים על שינוי תלול לטובה בסביבות תחילת המלניום אולם בעשור שחלף מאז כמעט ואין שיפור בשיעור התאונות, במיוחד לא אחרי שנת 2003. בשנת 2009 אירעו 28 תאונות קטלניות בהן נהרגו 749 בני אדם.  זאת לעומת 34 תאונות ו 583 הרוגים בשנת 2008. 

סטטיסטיקה של התאונות החמורות (לא רק הקטלניות) של מטוסים מתוצרת מערבית מלמדת על שיפור דרמטי במהלך שנות ה 90, 1.18 אירועים למיליון המראות/לגים. בבחינה מעמיקה ניתן לראות שהשינוי המשמעותי התרחש בין השנים 1995-2004. 

אז מה גרם לשיפור ומה הלאה? בקצרה – מיחשוב וניהול בטיחות. 

איסוף נתונים שהחל בשנות השמונים, הכנסתם למאגרי נתונים, ניתוח והסקת מסקנות סייע רבות לניהול טוב יותר של תחום הבטיחות. במקום להסתכל על אירועים בודדים ניתן היה לזהות מגמות ונקודות תורפה וע"י כך לתת תשובות מערכתיות. 

בנוסף חל שיפור משמעותי ביכולת לחלוק מידע, כול אלה ועוד הביאו לשיפור הבטיחות הכוללת בתעופה האזרחית. 

מושגים חדשים כגון ALAR – Approach and Landing Accident Reduction וכן CFIT – Controlled Flight Into Terrain  נכנסו לתודעה וזכו לטיפול מערכתי. מערכות חדשות כגון GPWS – Ground Proximity Warning System נכנסו לשימוש בסוף שנות ה 90 בנוסף נכנסו לשימוש מטוסי ה Glass Cockpit ובכך שיפרו מאוד את יכולת ההתמצאות המצבית של הצוותים.

במאמר מוסגר, מטוסי ה Glass Cockpit אומנם שיפרו את נושא המודעות המצבית אולם הביאו עימם סוג חדש של בעיות בטיחות, ראה מחקר בנושא של מכון פישר.

בשנות ה 90 החל גם הפיקוח על מדינות וחברות שאינן מהמדינות המערביות ICAO – USOAP – Universal Safety Oversight Audit Program ה- IASAP –International Aviation Safety Assessment Program (אותו גוף של ה FAA שהוריד את ישראל לקטגוריה 2...) ותוכנית דומה של האירופאים (אותה תוכנית ששמה את חברת Yamenia על סף "הרשימה השחורה" מעט לפני התאונה בשנה שחלפה...).

כול אלה יחד הביאו לשיפור בשנות התשעים ותחילת העשור שחלף.  אבל אז נעצרה המגמה. 

אז מה הלאה כיצד משפרים עוד? 

תאונות העשור האחרון היו בחלקן תאונות שהטייסים היו אמורים למנוע אותן.  תאונות כדוגמת Turkish באמסטרדם, Colgan Air בבפאלו, Fed Ex בטוקיו ו Yamenia באיי קומרוס היו כולן בהן הטייסים איבדו שליטה במטוס למרות שהתנאים לא היו קשים במיוחד. יתכן שגם תאונת Air France 447 תיכנס לאותה קטגוריה.

אחת הסברות לתאונות שבהן אחד הגורמים העיקריים הוא אובדן שליטה LOC – Lost Of Control הוא איבוד מיומנות הטיסה של הטייסים בגלל שרוב הטיסה הפכה לטיסה אוטומאטית. צורת האימונים, דרישות החוק והרגולציה לא התאימו עצמם למציאות החדשה.  המשבר הכלכלי ובעקבותיו ירידה בשעות הטיסה גם הם פגעו לדעתי במיומנות הצוותים. לפיכך ע"מ להמשיך ולשפר יש צורך בשינוי הכשרת ואימון הטייסים במקביל לשינויי רגולציה והתאמתם למציאות החדשה.

לכתבה בנושא.

 

 

 

קישור למסמך המרכז את כול התאונות והאירועים החמורים של שנת 2009.

 

 

בטיחות טיסה וביטחון – האם משתפרים? 

טכנולוגיה ונהלים השתפרו מאוד בשנים האחרונות אולם התחושה היא שבכ"ז אנחנו דורכים במקום. 

אז מה בעצם נדרש?  שינוי תפיסת עולם?  התייחסות? 

שינוי לטובה בתחום בטיחות הטיסה התרחש סביב תחילת המילניום אולם הייתה זו תוצאה של תהליכים שהחלו בשנות ה 90 והבשילו בתחילת האלף. 

תאונות חמורות הקשורות בתפעול מטוס קרו בשנה החולפת וצפוי שימשיכו ללוות אותנו גם בעתיד. 

האימונים פשוט לא מספקים את הסחורה והמשבר בענף התעופה, המחסור בתקציבים בוודאי לא תורם לשיפור המצב הקיים. 

הגיע הזמן לשינוי רגולציה, שינוי באופן אימון הטייסים והתאמתם לסביבת המטוסים המודרניים והתעבורה הצפופה. 

שיפורים במערכות האבטחה 

הכישלון האחרון ( הניסיון לפוצץ את טיסת  Northwest Airlines מאמסטרדם לדטרוייט שכשל רק בגלל רשלנות המפגע) הראה שהכשל העיקרי הוא בקישוריות המידע הפנים ארגונית (כזכור, המידע על המפגע היה קיים במערכת אולם לא הגיע למקומות הנכונים). 

גם בתחום זה נדרשת התקדמות נוספת. עבדול – מוטאלאב (המחבל הניגרי) ייתכן שעשה טובה גדולה לעולם כולו בכך שניער והעיר את המערכת הביטחונית. 

לכתבה בנושא.

 

שיקוף בשדות התעופה או, הטכנולוגיה שהייתה יכולה לאתר את המפגע של טיסת Northwest

מערכת שיקוף פועלת כבר במספר שדות תעופה ברחבי העולם, בעיקר בארה"ב, היא אינה מסוכנת לבריאות בשל רמות קרינה נמוכות ומועדפת ע"י הרוב המכריע של הנוסעים על פני חיפוש ידני. 

לכתבה בנושא.

 

רש"ת חושפת את ה UniPass מערכת לבידוק ביטחוני לנוסעים יוצאים

מדובר במערכת אינטגרטיבית שמשלבת זיהוי ביומטרי וזיהוי דרכון.  המערכת תבצע תקופת הרצה בבן גוריון ותיפתח בהדרגה לקהל הרחב. 

המערכת אמורה לשפר וליעל את השרות לנוסע היוצא.  שימוש במערכת יהיה על בסיס התנדבותי, מי שאינו מעוניין להירשם לשרות יוכל להמשיך ולעבור בידוק ביטחוני באופן הקיים היום. 

לכתבה בנושא ביטחון בתעופה

 

מהעולם בקצרה 

תאונה קטלנית בעת מופע אווירובטי בברזיל (ווידאו) 

 

תאונת BA בלונדון

לפני כחודש וחצי פורסם הדוח הסופי של תאונת BA ב- 17.1.08 בלונדון.

המטוס היה בגישה סופית לנחיתה בלונדון ובגובה של 700 רגל לערך המנועים לא הגיבו לדרישת כוח.  המטוס נגע בקרקע כמה מאות מטרים לפני סף המסלול. החקירה העלתה כי גבישי קרח בכניסה למחליף חום שמן / דלק מנעו זרימה תקינה של דלק למנועים.

המטוס טס שעות רבות בתנאי סביבה של טמפרטורות נמוכות מאוד וכן של צריכת דלק נמוכה.  צריכת דלק מוגברת שוטפת בד"כ את חלקיקי הקרח במידה ונוצרים אולם בחברה נהוג לבצע טיפוסים בנתיב בכוח מופחת לצורך נוחות נוסעים. 

 

סימולציה של אירוע כמעט התנגשות על המסלול והפסקת המראה:
האירוע קרה ב 29 במאי 2009 , לצפייה בסימולציה הקש כאן. 

 

בטיחות וסביבה 

מטוס של DHL בבעלות פולנית ביצע נחיתת חרום (תקלת כני נסע) על אגם קפוא ליד עיר הבירה של אסטוניה, טאלין.  טון וחצי דלק שדלף מהמטוס איים לזהם את מי השתייה של העיר אולם צוותים השתלטו על המצב והזיהום נמנע.

קישור לכתבה בנושא.

קנסות כבדים לחברת אמריקן איירלינס ולחברות אחרות 
(באדיבות רם קורש, מחלקת בטיחות ואיכות - אל על)

סוכנות התעופה הפדראלית של ארה"ב עוברת זמנים לא קלים בשנתיים האחרונות. חברו לכך ביקורת על פעילות לא מוצלחת בזיהוי כשלים ותקלות מקצועיים. חריגות לא סבירות של הוצאות תפעול והתקשרות לא תקנית בין אנשיה וחברות התעופה עליהן הסוכנות אמורה לפקח. כתוצאה מכך הסוכנות עוברת שינויי מבנה והנחיות פעולה. אחד התחומים שבהם זה בא לידי ביטוי הוא פיקוח יותר הדוק וירידה לפרטים בביקורת ומבדקים של חברות תעופה כולל הענקים הגדולים. ממצאים מזכים את החברות בברירות קנס מכאיבות ומביכות. להלן : 

·         קנס ענק של 2.9 מיליון דולר על אישור לטיסה של מטוסי CRJ700שבוצעו בהם תיקונים לא מאושרים על פי התקן. 

·         קנס של 300,00 דולר על דחיית תקלה בהליך  MEL  שבוצע לא נכון וברישום לא מסודר. על מחממי פיטו במטוסי DC-9

·         קנס של 1.2 מיליון דולר למכון בדק (שיפוץ מנועים) מורשה  FAA בסקוטלנד, שביצע פעילות לא נכונה בעבודת תחזוקה ושיפוץ מנועי מטוסים.

·         קנס של 785000 דולר על דחייה לא נכונה של תקלה והטסת המטוס כתוצאה מכך עם מחשב נתוני אוויר  לא תקין. (Central Air Data Computers). CADC

·         תביעת ענק של מעל 10 מיליון דולר נסגרה על פשרה בגובה של 3.5 מיליון על הטסת מטוסי 737 של חברת SOUTHWEST עם פערים בביצוע הנחיות של הוראות כושר אווירי. 

 

עבור לתוכן העמוד