ידיעון בטיחות - יולי 2012

 

דוח סופי של תאונת אייר-פראנס 447

בחמישי ביולי פורסם הדוח הסופי של תאונת אייר-פראנס  447 שארעה ב - 1 ביוני 2009  בה נספו כול 228 הנוסעים ואנשי הצוות. רוב הנאמר בדו"ח כבר פורסם בשלושת דוחו"ת הביניים.
בשנתיים הראשונות של החקירה אף אחד לא העלה על דעתו את התסריט שהוביל לתאונה.  כבר בתחילת החקירה היה ברור שהמטוס פגע במים עם הגחון והיה שלם בזמן הפגיעה.  מה יכול היה להפיל מהשמיים מטוס כל כך מתקדם בטיסה כה שגרתית?  מזג האוויר?  תקלה טכנית חמורה?  כול ההסברים שניתנו בשנתיים הראשונות לא סיפקו את הדעת.  רק לאחר שנתיים, בהמשך למבצע חיפוש ימי מתוחכם ויקר להחריד (מבצע שהוצג בכנס התעופה האזרחית של מכון פישר בנובמבר 2011) , בו נמצאו  ה"קופסאות השחורות", התברר מה באמת קרה באותו לילה סוער.

קישור לאתר סוכנות החקירות, ניתן לעיין בדוח כולו כולל הנספחים השונים, גם באנגלית

ווידאו של מסיבת העיתונאים שהתקיימה בצהריי ה 5 ביולי עם תרגום סימולטאני לאנגלית

בכל טיסה מסחרית נשמע קולו של נוסע שטוען כי "הטייס רק מפעיל את הטייס האוטומטי וקורא עיתון" אולם המציאות רחוקה מאוד מתפיסה זו.  אמנם רוב הטיסה מבוצעת כטיסה אוטומאטית אולם זאת על מנת  להוריד מעומס העבודה על הטייס ולהגדיל את בטיחות הטיסה. הטייס האוטומטי לא מיועד להחליף את הטייס, אלא רק לסייע לו. 
תקלות טכניות קרו ויקרו, קטנות כגדולות.  הטייסים נמצאים שם על מנת להתגבר על אותן תקלות, ליישם את פעולות החרום ולהביא את הנוסעים בשלום לקרקע.  במקרה הזה, התחילה את שרשרת האירועים תקלה טכנית אולם למרבה הצער, צוות הטייסים כשל ולא פתר את הבעיה, נהפוך הוא, הוא רק החמיר את המצב.  בלבול וחוסר הבנת מצב הטיסה הובילו לתוצאות הטראגיות.
רישום השיחות בתא בין הטייסים במהלך האירוע  
 מלמד כמה לא הייתה הבנה והגדרה בתא של התקלה הראשונית.
דו"ח החקירה מעלה את סדר השתלשלות האירועים שהחל ככשל טכני והסתיים בטעויות אנוש: מטוס האירבאס 330, מהמתקדמים בשוק, עבר בנתיב סוער, קר ולח, שגרם לסתימת מכשיר המודד את מהירות המטוס על ידי גביש קרח (תקלת יצרן של המדידים).  כתוצאה מכך ניתק הטייס האוטומאטי וצליל ההתרעה לטייסים הופעל.  ניתוק הטייס האוטומטי ומערכת השליטה על הדחף המשיכו בסדרה של טעויות אנוש ולמעשה עד הפגיעה במים, כמעט ארבע דקות לאחר תחילת האירוע, הטייסים לא הבינו מה בעצם קרה למטוס וכיצד ניתן להתגבר על המצב.  טייס המשנה הצעיר שבחבורה הטיס באותה עת את המטוס ומשך את ההגאים למצב טיפוס, מה שגרם לאובדן מהירות מיידי והופעת התראות קוליות על "הזדקרות" – מצב בו ניתק האוויר מהכנפיים, מצב בו מפסיק המטוס, למעשה, לטוס. הפעולה הבסיסית הנדרשת במצב זה היא הורדת אף המטוס, צבירת מהירות וייצוב מהירות המטוס כהכנה ל"תיקון" וחזרה לנתוני הטיסה הראשוניים. הטייס משך בתחילה לגובה, כאמור בשוגג, לאחר מכן דחף וכמעט ייצב את המטוס בטיסה אופקית כ 3000 רגל מעל לגובה תחילת האירוע.  בשלב זה חזרו גם כול מכשירי הטיסה לפעול כראוי אולם אז, מסיבה לא ברורה, משך שוב את הסטיק למצב טיפוס והכניס את המטוס למצב של הזדקרות עמוקה.
במידה והיה מחבר את הטייס האוטומטי אחרי ייצוב המטוס וחוזר לנתוני הטיסה הקודמים לתקלה, בזה היה מסתיים האירוע. קברניט המטוס, שהיה במנוחה, נכנס לתא הטייס שתופעל ע"י שני הטייסים הצעירים ממנו כדקה וחצי לאחר תחילת האירוע. כששאל למצב, נענה ע"י הטייסים: "איבדנו שליטה על המטוס". החושך ששר בחוץ, יחד עם המהומה בתא הטייס ומזג האוויר הקופצני לא אפשרו לו להבין כי המטוס בהזדקרות.  המטוס איבד כ-11 אלף רגל בדקה וצלל במהירות מגובה 38,500 אלף רגל. הטייס הצעיר, שהטיס את המטוס, ציין כשהיו כבר בגובה נמוך יחסית "אני מנסה למשוך את הסטיק כל הזמן", מה ש"הפיל את האסימון" לגבי המצב שנוצר אצל שני הטייסים הותיקים יותר, אז הבינו שבעצם הטייס הצעיר מחזיק את המטוס בהזדקרות מתמשכת לאורך כול הדרך. כשקיבלו הטייסים התרעה על קירבה לפני הים כבר היה מאוחר מדי, כבר לא היה מספיק גובה לאסוף מהירות ולהיחלץ מהמצב שנוצר.

פרסום הדו"ח גרם למהומה רבה, טענות ושאלות קשות מצד המשפחות שאיבדו את יקיריהן בתאונה ומצד אנשי תעופה בצרפת, כולל חלק מטייסי אייר פראנס עצמה.  האם הרכב צוות של שני טייסי משנה (קצינים ראשונים) וקברניט אחד לטיסות ארוכות הוא הרכב נכון?  הרכב בו יש מצב שהקברניט במנוחה ועל ההגאים שני טייסים בעלי הכשרה וניסיון פחותים. הרכב חוקי אולם כזה שלא מיושם בחברות רבות, בניהן לא בחברות הישראליות.  האם הכשרת טייסים אזרחיים נופלת באיכותה מהכשרת טייסים צבאיים שהגיעו לתעופה האזרחית אחרי ניסיון של שנים בתעופה מבצעית?  מה תרומת אפיון המטוס לתאונה?  מטוסי האיירבס שונים בפילוסופיית בניית הקוקפיט ממתחריהם האמריקאים בבואינג.  היגוי המטוס באייר-בס מבוצע על ידי ג'וי-סטיק, מוט קטן המותקן ליד דופן המטוס הנותן פקודות חשמליות למערכת ההיגוי המודרנית, בדומה למוט היגוי במשחקי מחשב.  מערכת מתקדמת אולם כזו שמקשה מאוד לראות ולהבין מה עושה הטייס המטיס עם ההגאים שהרי התפיסה הבסיסית בתעופה היא שאם אחד מאנשי הצוות טועה הרי שיש שם לפחות עוד איש צוות אחד נוסף שיתקן את טעותו של הראשון.  בבואינג ממשיכים לבנות מטוסים מתקדמים בתפיסה המסורתית, אף שהיא יקרה יותר, ובונים את ההגאים כמוט גדול מול מרכז הכיסא כאשר שני המוטות נעים במקביל, כך בעצם ניתן "לשבת על ההגאים" ולהרגיש ולהבין כול תנועה שמפעיל בן הזוג על מוט ההיגוי.

ברשימת ההמלצות של הוועדה המלצות בתחום התחזוקה, הדרכת טייסים, הבקרה, אמצעי התחקור וההקלטה, תצוגות המטוס ועוד אולם ברור שהסיבה העיקרית שהובילה לתוצאה הטראגית היא חוסר הבנתם של הטייסים את המצב שנוצר בעקבות התקלה הטכנית שהתחילה את שרשרת האירועים.

בשולי הדברים כדאי לזכור שטיסה בחברות התעופה המסחריות היא עדיין דרך התחבורה הבטוחה ביותר בעולם.  שנת 2011 סוכמה כשנת התעופה הבטוחה ביותר בהיסטוריה.
לפי שיעור התאונות בתעופה המסחרית, אפשר לומר שאדם שיטוס כול יום, יוכל להמשיך כך כ 7000 שנה ללא תאונה.  עכשיו רק נותר לשפר את תוחלת החיים.

 

כנס התעופה האזרחית בישראל 2012

הכנס השנתי החמישי לתעופה האזרחית בישראל יערך השנה ב 7 בנובמבר בבית חיל האוויר בהרצלייה.  כבכול שנה יהיו שותפים בכנס רת"א וכול שאר הגופים העוסקים בתעופה בישראל.
השנה נעסוק בסקירת השנה שהייתה והתוכניות לעתיד ע"י הרשויות , אנחנו מצפים להרצאת אורח של סגן נשיא
IATA
ובהמשך נעסוק בנושא הליברליזציה בתעופה המסחרית בארץ ובעולם.
בתחום הבטיחות נעסוק שוב בנושא מגבלות התעסוקה לטייסים
Flight Time Limitation))-  FTL, ונביא את החידושים האחרונים בתחום מפי מומחים מחו"ל.
קישור לתוכנית הכנס 

מפאת קוצר הזמן וחוסר היכולת להכיל את כול אשר רצינו אנחנו מתכננים לערוך יום עיון נוסף בחצי השנה הראשון של 2013 שיעסוק בתשתיות תעופה בישראל, קרקעיות ואוויריות במיוחד לאור הכוונה לסגור את השדות הקטנים במרכז, שדה דב והרצלייה.

עייפות טייסים

אירוע מהעת האחרונה שמהווה כנראה עוד סימן במאבק בין ציבור הטייסים למחוקק.

ב 5 במאי, צוות של אייר-ברלין, הכריז מצב חירום לקראת נחיתה בשל עייפות.  הצוות ביצע נחיתה אוטומאטית שעברה ללא אירועים מיוחדים.  הטיסה הייתה טיסת סבב ממינכן למיורקה ספרד ובחזרה.  האירוע התרחש בשלב הנחיתה בדרך חזור במינכן.  הצוות התחיל את יום העבודה שלו בסביבות חצות, לאחר נסיעה ארוכה מברלין למינכן ברכב וטיסה שהשתרעה על פני כול הלילה, נחיתה במינכן הייתה לאחר השעה 10 בבוקר, לאחר שהיו כבר מעל 10 שעות בפעילות.
כידוע, החוק כיום מאפשר טיסה במגבלות אלה ומתקיים מאבק קשה בין איגודי הטייסים לבין חברות התעופה בניסיון להשפיע על המחוקקים העוסקים בניסוח חוקי התעסוקה החדשים.  בעבר כבר הזכרנו את שביתות והפגנות הטייסים שהתקיימו ומתקיימות לפרקים מול משרדי המחוקקים וארגוני הבטיחות באירופה.  בצפון אמריקה המצב קצת יותר שקט לאחר שלפני כחצי שנה לערך פורסמה טיוטת חוק חדש שמאפשר לכול המעורבים שנתיים של התנסות, תגובות והתאמות לפני שיכנס לתוקף מחייב.
להרחבה

 

ירידה מהמסלול של אנטונוב 30 של חיל האוויר הרוסי בשדה בצ'כיה
ב 23 במאי, מטוס מסוג אנטונוב 30B של חיל האוויר הרוסי, בעת נחיתה בבסיס של חיל האוויר הצ'כי, לא הצליח לעצור, ירד מהמסלול, התפרק לשניים ועלה באש.  פגיעות קלות באחדים מ 32 אנשי הצוות והנוסעים (אנשי צבא) שהיו על המטוס.
להרחבה

ראו שמדובר במטוס שמספרו 04,
להלן תמונה של מטוס נוסף מאותה סדרה שמספרו 01 שצולם בעת נחיתה לא לפני זמן רב –

האם מדובר בטכניקת נחיתה חדשה?

אירועים מהעולם
נחיתה על הג'ירפה... במקום על הזברה...

 

פגיעה בקרקע במופע אווירי

אירוע משנת 1990. מיג – 17, במהלך מופע אווירי בארקנסו, ארה"ב, בסיום לופ, פגע עם הגחון בקרקע, חזר לאוויר, הוריד גלגלים, נחת בשלום והסיע חזרה לנקודת החנייה.   לפעמים זה מצליח...

 

 

 

 

עבור לתוכן העמוד