ידיעון בטיחות וביטחון בתעופה - ספטמבר 2012

הכנס החמישי השנתי לתעופה אזרחית בישראל של מכון פישר בשיתוף רשות התעופה האזרחית (רת"א)

יתקיים ב -7 בנובמבר 2012, בית חיל האוויר בהרצליה
 

הכנס יעסוק בנושאים מקצועיים שהם בלב העיסוק בתעופה הישראלית והעולמית, רגולציה, כלכלה ובטיחות.

יפתח את הכנס מר טומס ווידמולר (Thomas Windmuler), סגן נשיא IATA, שיציג את המגמות המרכזיות בעולם התעופה האזרחית.

בהמשך יציגו רת"א ורש"ת דו"ח מצב על פעילותם בשנה שחלפה, תוכניות ומגמות לעתיד.

המושב השני יעסוק בליברליזציה בעולם התעופה ("שמים פתוחים") והמחלוקות שסביבו.

יפתח את המושב מר מייק טרסווי (Mike Tretheway), מומחה בעל שם עולמי בתחום.

בהמשך יוצג ההסכם המתגבש עם האיחוד האירופי, תרומת התעופה לכלכלה הישראלית בראיית משרד האוצר ועמדת חברות התעופה הישראליות שתוצג ע"י מנכ"ל אל –על מר אליעזר שקדי.

מושב הבטיחות יעסוק השנה בנושא השינויים המתממשים ובאים בתחום מגבלות התעסוקה לצוות אוויר,  FTL – Flight Time Limitation , שינויים שישפיעו רבות על תעשיית התעופה המסחרית.

כרקע למושב יוצגו תאונות בהם שיחק מרכיב העייפות תפקיד מרכזי ובהמשך יציג מר דוגלס מלור (Mr. Douglas Mellor), את מיזם ניהול הסיכונים לעייפות (FRMS) ואת תוכנת ניהול זמני פעילות (SAFE) העוסקת ב"תכנון נכון" של זמני תעסוקת אנשי צוות אוויר.  דוגלס מלור הוא האיש המחזיק בזכויות היוצרים לנושאים לעיל.

אורח כבוד בכנס יהיה מר קריסטוס פטרו, מנהל ארגון הבטיחות FSF של דרום מזרח אירופה, מזרח תיכון וקפריסין, ארגון הבטיחות הלא ממשלתי החשוב בעולם. FSF (Flight Safety Foundation) – Mr. Christos Petrou, CEO of FSF/SE. Europe-Middle-East-Cyprus

חשוב לציין כי הפסקות הכנס משמשות גם הזדמנות למפגשים לא רשמיים של המעורבים בתעופה הישראלית, הזדמנות שאין שני לה.

 

תאונות בעלות מאפיינים דומים של חריגה ממגבלות ונהלים

התרסקות MA-60 באינדונזיה – דוח סופי

משרד החקירות הראשי של אינדונזיה פרסם את הדו"ח הסופי  של תאונת MA-60 באי קיימנה שהתרחשה ב 07.05.2011.

                              

 דגם מטוס התאונה

עיקרי הממצאים:

·         ביצוע גישת ראיה בתנאים מתחת למגבלות, 2000 מטר ראות במקום 5000 מטר הנדרשים.

·         חוסר ביצוע צ'ק-ליסט ותדריך בצוות

·         חוסר מודעות מצבית בזמן חיפוש קשר עין עם המסלול

·         הליכה סביב בגובה 250 רגל מעפ"ש, פתיחת מנוע לכוח ביניים, קיפול גרר ומדפים תוך ביצוע פנייה חריפה לשמאל עד כדי הזדקרות.

·         שני אנשי צוות עם ניסיון מועט על המטוס, קברניט עם 199 שעות וקצין ראשון עם 234 שעות.

 

תאור גראפי של מהלך האירועים



 

לכתבה בנושא הקש כאן:

ועוד תאונה בעלת מאפיינים דומים,
דוח סופי לתאונת
Henan Airlines E190 שאירעה ב-  24.08.2010

                                        

 דגם מטוס התאונה

כמו במקרה הקודם, המטוס ביצע גישה בתנאים מתחת למגבלות המותרות, ראות 2800 מטר במקום 3600 מטר הנדרשים.

הצוות המשיך הנמכה מתחת למינימה ללא קשר עיין עם המסלול תוך התעלמות מההתראות הקוליות.  מדובר במטוס מודרני מצויד בכול האמצעים החדישים ביותר.

המטוס פגע בקרקע קצת לפני המסלול, התפרק ועלה באש.  כול 96 הנוסעים והצוות נספו בתאונה.

לכתבה בנושא

תאונות בעלות מאפיינים מוכרים ובלתי נסבלים שעדיין קיימות בעולם התעופה המודרני.

הפיתוי לבצע גישות הרבה מחוץ למגבלות המותרות, רשלנות פושעת בביצוע נהלי העבודה בתא ועוד.  זוכרים את תאונת מטוס הנשיא הפולני? ביצוע תהליך מחוץ למגבלות, עבודת צוות שלא בהתאם לנהלים, לחץ לנחיתה בכול מחיר...

התרסקות MD83 בלאגוס, ניגריה 03.06.12

המטוס היה בטיסה פנימית בניגריה, לג רביעי בטיסה.  במהלך הטיסה בגובה הבחין הצוות בהתנהגות לא רגילה של המצערות.  במהלך ההנמכה ללאגוס, בערך בגובה 7000 רגל הצוות הוריד גרר לתצורת נחיתה אולם איבד כוח בשני המנועים.

במהלך נסיונות ההתנעה והגלישה למסלול 18 בלאגוס ניסה הצוות לקפל גרר ע"מ להגדיל את טווח הגלישה אולם ללא הועיל.

המטוס התרסק בתוך אזור מיושב הרחק מהמסלול לאחר שפגע בקו מתח במהלך ההנמכה הסופית.
147 נוסעים, 6 אנשי צוות ו 10 אנשים על הקרקע נהרגו בתאונה.

החקירה נמשכת, עד כה אין פרטים לגבי הסיבות שגרמו לאובדן המנועים.

 

 

כנס ISASI - International Society of Air Safety Investigators

כנס אגודת חוקרי תאונות התעופה התקיים באוגוסט האחרון בבולטימור ארה"ב.

מוטיב וסיסמת הכנס הייתה – "Evolution of Aviation Safety – From Reactive to Predictive"

ובתרגום חופשי - "אבולוציה בבטיחות בתעופה – מתגובה לחיזוי"

אתר הכנס 

הרעיון הוא לקחת את אוסף הנתונים האדיר הנאסף כיום ע"י מערכות ההקלטה השונות הנמצאות במטוסים ולבצע בהם מניפולציות כגון "כריית מידע" (data mining) ע"מ לחזות תקלות ותאונות עתידיות, הפיכת הנתונים והמידע לידע שיאפשר מניעת תאונות טרם התרחשותן.

נשמע יפה ומבטיח אבל לא פשוט לביצוע.

אחת הבעיות העיקריות, איזה שאלות לשאול בבואנו לבצע כריית מידע?

קישור להרצאה של יו"ר ה NTSB בנושא (באדיבות רת"א)

 

ועוד קצת על AF 447

אומנם הכול כבר נכתב, הדו"ח המלא פורסם אבל כמה דברים נשארו ללא מענה, שאלות ללא תשובה.

ברור שהטייס שהיה על ההגאים משך בסטיק והכניס את המטוס להזדקרות ובהמשך מנע יציאה מהסחרור בכך שהמשיך למשוך בסטיק לאורך זמן.

שיעור ההנמכה הגבוהה תורגם אצלו למהירות גבוהה בהנמכה, זאת בנוסף לחוסר התראות ההזדקרות (מאחר והמטוס היה כבר בהזדקרות עמוקה, מקום בו ההתראות חדלות מלהופיע).
בהינתן חוסר נתון מהירות במכשירי הטיסה המשיך הטייס למשוך ע"מ להיחלץ מה"צלילה" שבה סבר שהמטוס נמצא.

הדו"ח הסופי חידש הסבר נוסף למשיכה בסטיק לאורך האירוע.  החוקרים גילו שבמהלך ההזדקרות, כאשר המטוס היה כבר תחת חוקי הניהוג המשניים, הופיעו מדי פעם תצוגות ה Flight Directors סימנים המנחים את הטייס כיצד להגיע לנתיב הטיסה הרצוי.

לפי צוות החקירה, הסמנים הופיעו לסירוגין, ובכול פעם שהופיעו הראו הוראות משיכה בסטיק.  זה כמובן לא היה נכון לעשות אולם מאחר והצוות לא הבין שהמטוס בהזדקרות, סביר שהטייס ניסה לבצע את הוראות הסמנים השגויים.

ברור שאם הצוות היה פועל כמתבקש בנוהל  Unreliable indicated airspeed” מצב בו מתעלמים מתצוגת המהירות, שומרים מצב אף ועוצמת דחף מתאימים לגובה הטיסה הרי שהאירוע היה נגמר אחרת.

שאלת השאלות שנשארה ללא מענה היא השאלה מדוע בתחילת התהליך משך הטייס המטיס כ"כ בעוצמה בסטיק?  כזכור, המשיכה הראשונית הייתה מגובה 35,000 רגל לגובה 38,000 רגל בשיעור נסיקה של 7000 רגל לדקה, שיעור מטורף לגובה ונתוני הטיסה וחריג ביותר גם בגובה נמוך.

קשה גם להסביר מדוע התעלמו הטייסים מלמעלה מ 70 התראות קוליות של הזדקרות.  ההסבר של החוקרים מציע שהטייסים לא הכירו את ההתראה בהמשך לאימונים לא מספקים.

הדוח גם מטיח ביקורת על רת"א הצרפתי שלא פיקחה כראוי על הבטיחות בחברת Air France במיוחד בנושאי חולשה ב CRM crew resource management)) ובהטסה ידנית של המטוס.

אומנם החקירה הסתיימה אבל אנחנו רק בראשיתה של מערכת משפטית ארוכה ומסובכת.

 

עדכון מתאונת סוחוי סופר-ג'ט 100 באינדונזיה

כזכור התרסק המטוס במהלך טיסת הדגמה של היצרן בביצוע הנמכה באזור הררי בתנאי טיסת ראיה ב 9  במאי השנה.

פיענוח הקופסאות השחורות, נתונים והקלטת שמע קוקפיט לא מעידים על שום תקלה טכנית ומאמתים את ההערכות הראשוניות שמדובר בתאונת CFIT, טיסה נשלטת לאדמה.

החקירה נמשכת.

קישור למאמר בנושא

 

 

 

 

עבור לתוכן העמוד