סדנאות CRM) Crew Resource Management) תעופתיות

 

יצחק רז (רזצ'יק) החוקר הראשי במשרד התחבורה פרסם בחודש פברואר את דו"ח החקירה שכתב על התרסקות מטוס ססנה ישראלי במקדוניה. לא היו נפגעים בנפש אולם המטוס נמחה. דו"ח החקירה של רזצ'יק התמקד בנושא הגורם האנושי בקוקפיט (ובכלל זה CRM), והתווסף לדו"ח החקירה של הרשות המקדונית. כמה מלים על CRM, על SRM) Single-Pilot CRM), ועל מסקנות דו"ח התאונה במקדוניה.
 
ה- CRM)  Cockpit/Crew Resource Management) נולד בשנות השמונים של המאה הקודמת בתעופה המסחרית, בעקבות רצף תאונות טיסה שנגרמו (או לא נמנעו) ע"י "הגורם האנושי" - אנשי הצוות בתא הטייסים. תאונות אלו גבו מחיר כבד בחיי אדם ופגעו קשות בתעשיית התעופה. בוועידה שהתכנסה בראשות NASA בהשתתפות טייסים ומנהלים מחברות תעופה, פסיכולוגים וסוציולוגים, במטרה לטפל בבעיית הגורם האנושי, הובהר כי מרבית הסיבות לכשלים לא היו קשורים ליכולת הטכנית להטיס מטוס, אלא דווקא ליכולות "רכות" אשר עוטפות את היכולת הטכנית, כתקשורת בין-אישית, מנהיגות ומונהגות, וקבלת החלטות בצוות. יכולות אלה קבלו את הכינוי ""Notecs (Non Technical Skills). בעקבות הוועידה הוחלט כי על צוותי האוויר יהיה לעבור סדנאות ייעודיות לעבודת צוות שיכללו עיסוק ביכולות אלו, בהן יינתנו כלים אופרטיביים לניהול עצמי ולהתנהלות נכונה בצוות.
 
במהלך השנים נכנסו לסדנאות תחומים נוספים תחת הכותרת "Notecs", וביניהם מודעות מצבית, SOP (סטנדרט נהלי תפעול), ניהול עומס, ניהול עצמי במצבי עייפות ולחץ, ניהול סיכונים וטעויות, אוטומאציה ועוד.
 
ה- CRM שהחל את דרכו בתאי הטייסים של מטוסי התעופה המסחרית, הלך והתפשט לתחומים נוספים בתחום התעופה ומחוצה לו, וכיום עוברים צוותי ניהול ועבודה ממגזרים מגוונים סדנאות CRM (ב- CockpitRM לדוגמה אנו עובדים עם צוותי טיסה, כטב"מ, רפואה, פקחי טיסה ועוד).
 
במהלך שנת 2013 וגם כיום, בתמיכת רת"א והחוקר הראשי, מועברות לטייסים פרטיים בישראל ע"י CockpitRM סדנאות CRM המותאמות לטייסים. סדנאות מסוג זה מקובלות בעולם, ונקראות SRM: Single Pilot CRM.  כבר משלב ההיערכות לסדנאות למדנו שאתגרי ה- Notecs של הטייס במטוס הפרטי אינם פחותים מאלה של הטייס המסחרי, ובמידה מסוימת אף עולים עליהם בעוצמתם: הטייס המסחרי נדרש לעבודת צוות במסגרת צוות מוגדר וברור בפנים המטוס (קברניט-טייס משנה, טייס-דייל וכד') ומחוצה לו (מגדל פיקוח, יחידת בקרה, מכונאי וכד'); הטייס הפרטי לעומת זאת מתמודד עם סביבת צוות לא מוגדרת ולא ברורה: האיש שיושב לידו יכול שיהיה טייס נוסף, קרוב משפחה, מדריך טיסה, טייס בדימוס... האם הוא צוות? האם נכון להופכו לאיש-צוות? ומה לגבי הנוסע שמאחור? שנית, לטייס המסחרי אוטומאציה מתקדמת במערכות אשר מפנה אותו לניהול טיסה, לעומת הטייס הפרטי שנדרש לבצע מספר משימות בו-זמנית ולעתים להתפשר עם הקשב המופנה להטסה עצמה, לניווט וכד'. בדו"ח התאונה אנו רואים בדיוק את אותם אתגרים אשר פגשנו בסדנאות ה- SRM: צוות לא ברור, חלוקת עבודה לא ברורה, וקושי לעמוד בעומס בנקודות הקיצון (המראה/נחיתה) ולנהל נכון את המשאבים הקיימים. אחד התחומים העיקריים בסדנאות נקרא  SOP: סטנדרט נהלי תפעול. SOP כולל את סט הנהלים והמידע אשר בעזרתו אנו מקיימים את הטיסה. ה- SOP כולל חומר לטיסה, תדריך לטיסה, תחקיר ועוד. בדו"ח התאונה ניכר כי הוקדשה מחשבה רבה לחומר הטיסה, אך הוא לא היה מושלם. במקרה זה תדריך נכון וממצה יכול היה להעלות נקודות בעיות וסיכונים אפשריים, ודרכים נכונות להפחתת הסיכונים. למשל – סיכון: שדה לא מוכר וחוסר מידע לגביו. טיפול בסיכון: כניסה להקפה מסודרת ללא חיתוכים, כניסה לפיינל סטנדרטי (ללא חיתוך או גישה ישירה), הגדרת חלוקת עבודה: מי מטיס, מי מנווט; הגדרה לגבי השתלבות/התערבות בצוות: מתי נלך סביב, מי יכול להכריז על הליכה סביב וכד'. בחברות התעופה מושרשת תרבות התדריך אשר מיישרת-קו לכלל הצוות. ללא קשר לתדריך המפורט במשגרה, לפני נקודות הקיצון (למשל - ההמראה, ההצטרפות והנחיתה) מתבצע תדריך נוסף בצוות בו הטייס המטיס מציג מה מתוכנן, היכן נקודות הכשל האפשרויות, וכיצד נכון להתמודד איתן ברמת הפרט והצוות. התדריך מסתיים בדגשים לעבודת הצוות. תדריך שכזה נראה שחסר היה בצוות התאונה.
    
מספרים על קברניט של מטוס ג'מבו אמריקאי שלאחר נחיתה ביעד מסוים ניגש עם מדיו ותיק הטיסה למטוס הססנה שחיכה לו לטיסה פנימית באזור מגוריו. בדרך למטוס עבר במרכז התאום והגיש תכנית טיסה (FPL) לאישור. בסיום טופס ה- FPL שהגיש הוסיף הקברניט הערה: "MayDay". שאל אותו איש התאום לפשר העניין והקברניט השיב: "מטוס עם טייס אחד, מנוע אחד, גנרטור אחד...אני מראש בחרום".
 
פעם, לפני יותר מ- 2 עשורים, אמר לי מדריך הטיסה בבית הספר לטיסה של חה"א בסיום התחקיר של אחת מטיסות ההדרכה: "...טייס טוב צריך להיות Slightly Paranoid, כמנטליות". בעיני, הוא צדק כמובן. כטייסים עלינו למפות את המוקשים והאתגרים שצפויים לנו בכל טיסה ובכל שלב בטיסה, ולטפל בהם כך שנפחית את הסיכונים שהם מציבים לנו. אחד מהאתגרים הגדולים שניצבים בפני הטייס הפרטי הינו "הצוות", ו"עבודת הצוות".

 

 צחי לאור, מנכ"ל  CockpitRM.

 

 

עבור לתוכן העמוד